По результатам исследований «Левада-центра», здоровье – важная составляющая счастья россиянина. Так ответили 40% опрошенных. На вопрос «Что бы вы пожелали своим детям и внукам?» 77% респондентов ответили «крепкого здоровья». Действительно, вспомните себя: малейшее недомогание или болезнь близкого человека, и уже белый свет не мил.

Личное здоровье человека – фактор, всецело определяющий комфортность его жизни в обществе. Но эта безоговорочность на словах, цитирование многочисленных афоризмов из кладовой мировой мудрости парадоксальным образом сочетается с тем, что мы сегодня наблюдаем в повседневной жизни. Общее для всех желание быть здоровыми сочетается с разным отношением к здоровью: от бережного самонаблюдения до легкомысленного «и так пройдет» в случае возникшего недомогания. 

На деле мы делимся на две основные категории: та немногочисленная группа людей, кто при малейшем сомнении в безупречности своего состояния обращается к специалистам, и те, кто не торопится переступать порог врачебного кабинета, пока туда не загонит невыносимая боль.

Кто-то из великих сказал: «Счастье – это быть слишком занятым, чтобы чувствовать себя несчастным». Людей из первой категории объединяет желание быть здоровым и не терять время своей жизни на, как правило, неожиданно заявляющую о себе болезнь. Как отмечает Г.П. Щедровицкий, деятельность захватывает человека и заставляет вести себя определенным образом. В данном случае поведение определяется стремлением  соответствовать темпу создаваемой им жизни и не выпадать из активного контекста современности.

На другом полюсе - человек, который тянет «до последнего». Им руководит уже не мотивация, а ее отсутствие, замененное на многочисленные субъективные причины и отговорки. Постановка задаваемого самому себе вопроса звучит следующим образом: зачем мне контролировать и беречь ресурсы своего здоровья, если использовать их просто некуда?

Но как показывает практика, кроме субъективных отговорок действуют независящие от человека силы. Желание вовремя проверить состояние своего организма упирается в стену обыденных обстоятельств. Например, в виде расходов на дальнюю дорогу из провинции в крупный медицинский центр столицы и необходимость брать отпуск за свой счет. В этом случае, как правило, реакцией пациента на простой вопрос врача «Почему не обратились за консультацией раньше?» становится поток то ли признаний, то ли жалоб, то ли так называемых «логичных» рассуждений:

- редкие, «самостоятельно исчезающие» головные боли не повод для расходов времени и средств на неблизкий путь и проживание в гостинице, тем более, неизвестно наверняка, смогут ли помочь в этом конкретном медучреждении;

-  необходимость на рабочем месте оформлять заявление на отпуск за свой счет, потому что единичная жалоба на головную боль не есть основание для получения больничного листа.

Возникают вопросы: какие возможности сегодня есть для тех и других в нашей стране и каков базовый принцип их реализации?

В основе систем здравоохранения большинства стран мира лежит страховой принцип, понимание которого сегодня исказили общеизвестные попытки отправить одни и те же медицинские услуги на разные полюса «платности» и «бесплатности». Основанием для получения медпомощи является наступление страхового случая. Последний вбирает в себя группы показаний, формируемые по нозологиям и степени тяжести состояния, и в любом случае покрывается страховой компанией, к которой прикреплен полис. Система законодательства Российской Федерации утвердила два основных механизма реализации страхового принципа. Один из них – обязательное медицинское страхование, закрепленное программой государственных гарантий (ПГГ), гарантирует каждому россиянину, в первую очередь, оказание неотложной медицинской помощи, плановой медицинской помощи по определенной этапности и в рамках стандартов, соответствующих каждой нозологии, а также отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи. Медицинская помощь в рамках стандарта направлена на лечение конкретного заболевания конкретным набором лекарственных препаратов и диагностических процедур.

Другой механизм – добровольное медицинское страхование - дополняет ОМС. Система законодательства, регулируя основные аспекты ДМС, не исключает возможности для каждой медицинской организации создавать и предлагать свои комплексные медицинские пакеты в лечении и диагностике. Поэтому ДМС находит свое воплощение не только во множестве формируемых страховыми компаниями продуктов, но и в медицинских программах, создаваемых непосредственно лечебно-профилактическими учреждениями. Логично, что содержание программ добровольного медицинского страхования зависит от развитости страховых компаний и ЛПУ.

В нашей стране переход вслед за большинством стран мира на систему медицинского страхования должен обеспечивать россиянину возможность выбора: воспользоваться тем, что дает полис ОМС, или дополнить его пакетом системы ДМС. Позиционирование последней пока основывается на попытках частных клиник скопировать существующие в ОМС простые медицинские услуги и преподнести их под соусом комфорта и отсутствия очередей. Естественно, у пациента возникает вопрос: в чем заключается разница между приемом врача по полису ОМС и программе ДМС?

По какой бы системе медицинского страхования ни обратился пациент за медицинской помощью, с полисом ОМС на руках или же по программе ДМС, его везде будут окружать одни и те же специалисты, одни и те же, говоря экономическим языком, простые медицинские услуги (Приказ МЗ РФ от 31.07.2000 г. № 299 «О введении в действие отраслевого стандарта»). Простые медицинские услуги включают в себя лабораторные, инструментальные, физикальные исследования, параметрические данные, медикаментозную терапию, назначение диеты, лечебной физкультуры. Они могут быть по разному организованы между собой и в разных количествах составлять разные конфигурации медицинской помощи. В стандарте ОМС – один набор, рассчитанный на определенную нозологию, в стандарте ДМС – другой, для комплексного исследования нескольких систем организма. Отличие в пространственной и количественной организации простых медицинских услуг дает более широкий объем информации о конкретном пациенте и позволяет по другому подходить к интерпретации состояния организма, сопоставлять данные исследований между собой, выстраивать диагноз, учитывая естественные внутренние взаимосвязи между системами организма. То есть, по сути, следовать провозглашенному С.П. Боткиным принципу: «Лечить не болезнь, а больного».

Стандарт оказания медицинской помощи (например, при стенокардии напряжения) и входящие в его состав функциональные и лабораторные исследования нацелены на диагностику и лечение конкретной нозологии. Программа медицинской помощи «Комплексное обследование», реализуемая в Кардионеврологическом центре, подразумевает более широкий спектр показаний к ее прохождению. Среди них: атипичные боли в грудной клетке у пациентов в возрасте до 65 лет при отсутствии установленного диагноза ИБС, диф диагностика между ХСН ишемического и неишемического генеза, состояния неуточненной этиологии (артериальная гипертензия, обморочные состояния, головные боли, головокружения, боли в спине), желание провести функциональную оценку состояния сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Поэтому здесь спектр, например, лучевых исследований, реализуемый в стандарте ОМС при стенокардии напряжении, расширяется до рентгенографии отделов позвоночника, магнитно-резонансной томографии ЦНС и головного мозга, ультразвуковых исследований молочных желез, матки и ее придатков (в программе обследования для женщин), простаты (в программе обследования для мужчин). Иммунологические исследования дополняются данными уровней общего тестостерона в крови и общего лютеинизирующего гормона в сыворотке крови. Пациента совместно ведут кардиолог, невролог, эндокринолог.

При этом реализация медицинской помощи в виде конфигураций услуг позволяет тоньше настроить применение инструментальных, лабораторных исследований как на оценку преморбидного[1] состояния пациента, так и на выявление конкретных патологических изменений в организме.

Результат – качественно иное решение врача, которое позволяет избежать в лечении полипрагмазии[2], обусловленной неизбежной и изначально заданной коморбидностью[3] состояния пациента. Как подчеркивают эксперты клиники Мэйо (MayoClinic, Рочестер, штат Миннесота, США), «болезнь одна, но ее лечение может быть разным».

Реализация каждого из механизмов страховой медицины неминуемо требует своей организационной структуры. Такая уже сформирована в ОМС, соответствует его функциям и продолжает совершенствоваться. Но создаваемая конфигурация услуг в медицинской программе в рамках ДМС своим комплексным и междисциплинарным характером требует специализированной организованности всего, что работает для пациента. Для ее реализации необходимо создание такой же комплексной оргструктуры со своей логистикой и набором специалистов, оказывающих медицинскую помощь только в этой структуре, задает необходимость других условий, принципов работы, высокоинтеллектуального информационного сопровождения каждого пациента.

Айрат Хабибулхаков, начальник Центра организации медицинской помощи: