«1,5 миллиона случаев смерти можно было бы предотвращать путем улучшения глобального охвата иммунизацией» -

Всемирная организация здравоохранения

  Современные люди придерживаются неоднозначных взглядов относительно прививочных кампаний. У каждого свои причины, думать так или иначе. Но ознакомиться с историей вакцинации и некоторыми медицинскими фактами в любом случае полезно.

  Предпосылки появления вакцины проявились еще в те времена, когда люди верили в четырех всадников апокалипсиса. А как не верить, если эпидемии многократно меняли политическую картину мира? Зараженных использовали в качестве биологического оружия, наполняли ими целые города, рушив империи. Оспа не раз становилась для воюющих мощным союзником, куда надежнее меча и огня. Ее использовали испанцы, подчиняя себе племена инков и ацтеков. В Америке непокорным коренным жителями раздавали одеяла, под которыми проводили свои последние ночи больные.

  В мор каждый день гибли тысячи людей, чудом выжившие бежали прочь, куда глядят глаза, а мародеры разграбляли брошенные дома. Одна только оспа являлась причиной 20% смертей в Европе. А ведь еще существовали чума, холера, полиомиелит, туберкулез…

  Желание навсегда прекратить эпидемии было, а вот единой стратегии, как это сделать, нет. Варианты борьбы с мором нарабатывались эмпирическим путем. К 19 веку сформировалась теория «Плохого воздуха».  Возможно, она была не совсем точной, но направление оказалось правильным. Исследователи еще с античных времен полагали, что причины болезней кроются в испарениях от почвы и нечистот. В связи с этим было несколько решений проблемы. Во-первых, лекари носили специальные защитные одежды и маски с характерными клювами, набитыми лекарственными травами. Это одеяние и сформировало облик чумного доктора. Большинству людей он знаком по фильмам и книгам – весьма колоритный образ:

  Во-вторых, теория «плохого воздуха» допускала, что от болезни можно убежать в прямом смысле слова. То есть плохой воздух возникает там, где бывает большое скопление людей. Если в такие места не ходить, то риск заразиться снижается. В-третьих, исследователи заговорили о карантине – полной изоляции очага болезни с зараженными людьми. Никто не мог его покинуть до тех пор, пока эпидемия не заканчивалась. Кстати, именно из-за чумного карантина Вероны гонец не успел передать Ромео письмо от Джульетты.

Как побеждали оспу

  Постепенно люди начали отмечать, что переболевшие оспой однажды не заражаются ей снова. Именно они чаще всего работали в лазаретах как младший медицинский персонал и могли оказывать больным помощь без риска для жизни. Но если на Западе считали, что каждый человек обязан переболеть оспой и относились к этому попроще, то для Востока эта болезнь была сущей катастрофой. Ведь у переболевших на всю жизнь оставались ужасные рубцы на коже и в том числе на лице. Пострадавший от оспы раб или тем более девушка, предназначенная для жизни в гареме, теряли свою ценность и приносили убытки хозяину или семье. Но, несмотря на этот факт, доподлинно неизвестно, где именно придумали вариоляцию - намеренное заражение здорового человека оспой путем введения содержимого оспенного пузырька под кожу при помощи тонкого ножа. Ученые до сих пор находят данные, которые свидетельствуют, о том, что про вариоляцию знали в Турции, Индии, Китае, на Кавказе. В Европу эту практику привезла леди Монтегю. В 1715 году она стала свидетельницей вакцинации в Стамбуле и даже поставила «прививку» от оспы своему пятилетнему сыну. Затем, уже в Англии, она привила свою четырехлетнюю дочь и агитировала все население сделать то же самое. Леди Монтегю добилась успеха: ее усилия привели к повсеместному внедрению данного метода.

  В России впервые опробовала на себе вариоляцию Екатерина Великая. Материал для прививки взяли у больного мальчика Александра Маркова, которому впоследствии императрица пожаловала дворянство с присвоением второй фамилии Оспенный. В память привития натуральной оспы Екатерине II было отчеканено 12 медалей с её изображением и подписью «Собою подала пример». После этого в России было введено обязательное «оспопрививание», мысль о котором императрица вынашивала достаточно долго (обсудив это, в числе прочего, в переписке с Вольтером).

  Казалось бы, все: решение многовековой проблемы найдено. Но вопреки всем своим плюсам, вариоляция несла в себе опасность. Оспой можно было и не заболеть в течение всей жизни, а после обязательной вакцинации был шанс умереть. Смертность составляла 2%. Требовалась не менее эффективная, но более безопасная замена. Собрав воедино наблюдения, исследователи пришли к выводу, что люди, работающие с крупным рогатым скотом, реже болеют оспой, а когда болеют, переносят ее легче.

  В 1774 году британский фермер Бенджамин Джести провел эксперимент: сделал вариоляцию не человеческой, а коровьей оспой, чем защитил жену и сыновей. Другое подобное исследование провел врач Эдвард Дженнер в 1796 году. Он подключил к работе доярку Сару Нелмс и маленького мальчика Джеймса Фиппса. У подопечных Нелмс развилась коровья оспа, и в ходе работы доярка заразилась: жидкость из пузырьков попала на мозолистые руки женщины. Дженнер проткнул ножом пузырки на ее коже, а потом этим же, испачканным в жидкости, ножом несколько раз кольнул руку мальчика. У Джеймса развилась лихорадка, а в месте прокола появились волдыри. Но уже через несколько дней все прошло, и он был полностью здоров. Позднее Дженнер ввел мальчику содержимое пузырей с рук другой доярки, реакции не последовало. Так исследователь пришел к заключению, что оспа, которой болеют животные, безопаснее для людей, но не менее эффективна.

  Открытие, так же как и у Джести, не нашло отклика. Врач не сдавался. Он поехал в Лондон и начал искать добровольцев, которые бы согласились на вакцинацию – именно Дженнер ввел это слово в обиход. Он назвал новую процедуру в честь использованной болезни Variolae Vaccinae. Таким образом, с латинского слово «вакцинация» было бы правильнее всего перевести как «окоровливание». За год врачу ни разу не удалось найти желающих «окоровиться». Однако в 1799-м Дженнеру улыбнулась удача — он сумел убедить нескольких врачей в эффективности придуманной процедуры, и они начали применять ее у своих пациентов с неизменным успехом.  Вакцинация взорвала медицинский мир Британии, а затем Европы. К 1800 году она добралась до США, где президент Томас Джефферсон тут же организовал национальную программу. Европа прививалась коровьей оспой тотально. Сопротивление новой практике было, но лишь среди слабо образованных и суеверных низов общества.

  Вакцинация быстро распространилась по земному шару. С переменным успехом она сумела сначала предотвратить пандемии оспы по всему миру, а затем и полностью уничтожить болезнь. Последний случай оспы зафиксирован Всемирной организацией здравоохранения в 1978 году, а в 1980 было объявлено об искоренении этой болезни.

Как боролись с инфекциями

  Какой бы страшной ни была оспа – с ней хотя бы понятно, что делать: больной был ходячим резервуаром с естественными возбудителями - бери и вакцинируй. А как быть с инфекциями: холерой, чумой, туберкулезом? Возбудители этих болезней долгое время оставались неизвестными, и лишь в 19 веке, когда за дело взялись ученые Луи Пастер и Роберт Кох, все изменилось. Пастер доказал отсутствие самозарождения жизни и открыл один из способов обеззараживания растворов, который мы до сих пор применяем — пастеризацию. Кроме того, он изучил основные инфекционные заболевания и пришел к выводу, что их вызывают микроорганизмы. Роберт Кох пошел немного дальше. Он придумал способ культивирования на твердых средах. До него бактерий выращивали в растворах, а это было неудобно и часто не давало нужных результатов. Кох предложил использовать в качестве подложки желе из агара или желатина. Метод прижился и используется в микробиологии до сих пор. Одним из важнейших его преимуществ является возможность получения так называемых чистых культур (штаммов) — сообществ микроорганизмов, состоящих из потомков одной клетки.

Новая методология позволила Коху уточнить микробиологическую теорию инфекций. Он сумел вырастить чистые культуры холерного вибриона, сибиреязвенной бациллы и многих других организмов.

Свое понимание природы инфекций Кох выразил в четырех постулатах, которые до сих пор используют врачи. Согласно им, микроорганизм является причиной заболевания, если выполняется следующая последовательность действий и условий:

1. микроорганизм постоянно встречается у больных и отсутствует у здоровых;
2. микроорганизм выделяют и получают чистую культуру;
3. при введении чистой культуры здоровому он заболевает;
4. у больного, полученного после третьего шага, выделяется тот же микроорганизм.

  Эти постулаты, а также научные открытия, в частности умение выращивать микроорганизмы, положили начало борьбе с инфекциями путем вакцинации. Главный удар был нанесен по туберкулезу. Для разработки вакцины использовали возбудителя бычьего туберкулеза. В отличие от коровьей оспы, вызывавшей лишь легкое недомогание, он опасен для людей, и применение бактерии для вакцинации было бы неоправданным риском. Решение нашли двое сотрудников института Пастера в Лилле. Они высеяли возбудителя бычьего туберкулеза на среду, состоящую из смеси глицерина и картофельного крахмала. Для бактерии это было райским курортом. В таких условиях они оставались 13 лет. 239 раз врач Кальметт и ветеринар Герен пересеивали бактерию на новую среду и продолжали культивирование. После такого долгого периода спокойной жизни бактерия в ходе вполне естественных эволюционных процессов потеряла свою вирулентность почти полностью и перестала быть опасной для людей. Как итог, врачи получили сильнейшее оружие — вакцину против туберкулеза.

Что делали с вирусами?

  Постулаты Коха, как ни старайся, а к вирусам не применишь – они не растут в банке. Путь разработки вакцины в данном случае более наглядно удастся показать на примере полиомиелита.

  Первые наработки в этом направлении начали вестись сразу после успеха Коха относительно туберкулеза. Доктор Кольмер из Филадельфии сделал вакцину на основе живого, но ослабленного вируса и испытал ее на 10 725 детях. Правда, доктор не вел разделение на контрольную и экспериментальную группы. Симптомы заболевания появились у 10 человек сразу, 5 из них умерли, 5 остались парализованными. Кроме того, в городах, где проводились исследования, отмечались вспышки полиомиелита. Общественность результаты работы доктора не оценила. После его выступления, слушатели освистали его, и Кольмер под крики «Убийца!» покинул кафедру.

  Последователем Кольмера стал Морис Броди. Только в отличие от доктора, он использовал в сыворотке вирус, убитый формальдегидом. Экспериментальную вакцину получили 7500 детей, 4500 получили плацебо. В течение года из основной группы заболел только один ребенок, из контрольной – 5. Несмотря на положительные результаты теста, Мориса постигла та же участь, что и Кольмера: его не приняли, затем уволили, и исследователь завершил жизнь самоубийством.

  К теме вернулись только через 20 лет, когда она перестала быть табуированной из-за резкого скачка заболеваемости. За дело взялись Джонас Солк и Альберт Сейбин. Они пошли разными путями. Солк занялся разработкой вакцины на примере метода Броди, то есть в качестве основы сыворотки он использовал мертвый вирус. Сейбин же продолжил работу с ослабленным, но живым вирусом. Джонас закончил работу первым, она имела невероятный успех: эффективность была доказана после тестирования на 1 миллионе детей. Эту вакцину еще до недавнего времени использовали в США. Но был один нюанс, который немного осложнял положение: со временем иммунитет к полиомиелиту ослабевал, и необходимо было снова проводить вакцинацию. С этой точки зрения выигрышно смотрелась работа Сейбина: действие его препарата длилось гораздо дольше, а побочные эффекты проявлялись реже. Вакцина Сейбина закапывали в рот, имитируя естественный путь попадания полиовируса в организм человека. Еще одним плюсом вакцины стало ее распространение: оно могло осуществляться независимо от врачей, то есть вакцинированный заражал слабым вирусом невакцинированного.

  Впоследствии, для усиления эффекта, эти вакцины начали принимать совместно: сначала в организм вводили «мертвый» возбудитель, давая время иммунитету адаптироваться, а потом ослабленный. Кстати, первую вакцину от полиомиелита осознанно ввел своим детям Бенджамин Джести – тот самый, который в качестве эксперимента прививал их от оспы.

Чего боятся современные люди?

  «Вакцинация безопасна и обычно вызывает незначительные и временные побочные эффекты, например, боль в руке или небольшое повышение температуры тела. Возможны и более серьезные побочные эффекты, однако они встречаются крайне редко», - утверждают во Всемирной организации здравоохранения. Однако для многих людей этот довод не развенчивает страх перед побочными эффектами и возможными осложнениями вакцинации.

  Реакции на прививку делятся на две категории:

1. поствакцинальные реакции, они же побочные эффекты — не представляющие угрозу здоровью изменения состояния человека, которые развиваются после введения вакцины и в скором времени проходят самостоятельно;
2. поствакцинальные осложнения — длительные изменения в организме человека, которые произошли после введения прививки, значительно выходят за рамки физиологической нормы и влекут за собой нарушения здоровья.

  Специалисты выделяют 4 группы факторов, из-за которых возможно развитие описанных выше эффектов:

1. игнорирование противопоказаний к применению;
2. нарушение процедуры вакцинации;
3. индивидуальные особенности состояния организма привитого;
4. нарушение условий производства, правил транспортировки и хранения вакцин, плохое качество вакцинного препарата.

  Любая вакцина может вызвать побочные эффекты, чаще всего это небольшое повышение температуры или воспаление на руке, которые проходят за несколько дней. Поствакцинальные реакции обычно ограничиваются болью, покраснением и/или припухлостью в месте введения вакцины, в таком случае достаточно применить жаропонижающее и наложить холодный компресс на место инъекции. В худшем случае поствакцинальной реакцией может быть температура выше 38 °C, раздражительность, общее недомогание, кожная сыпь. Такие симптомы обычно лечатся жаропонижающим и обильным питьём.

  Большинство неблагоприятных событий, возникающих следом за иммунизацией, не связаны с самой вакциной, но являются совпадением. Отсутствие внимания к таким случаям может подорвать доверие к вакцине и в конечном итоге привести к драматическим последствиям заболеваемости в результате снижения охвата иммунизацией.

  Возникает у людей и иррациональный страх, что невакцинированные могут заразиться от привитых. Процент таких случаев совсем маленький, и он возможен только при использовании живой вакцины.

  Данные по отдельным вакцинам:

• передача вакцинных штаммов вируса кори от человека к человеку не зарегистрирована;
• вакцинный вирус краснухи не передаётся от человека к человеку и не распространяется в окружающей среде;
• зарегистрирована редкая передача вакцинного вируса паротита от вакцинированного лица близким контактам, но она не является значимым риском для их здоровья;
• вакцинный штамм ветряной оспы может передаваться от человека к человеку в случае возникновения у вакцинированного нежелательной побочной реакции в виде специфической ветряноподобной сыпи, но риск заразиться диким вирусом ветряной оспы намного больше и приводит к худшим последствиям, также есть единственный клинический отчёт от передаче вакцинного вируса от матери к ребёнку, в отличие от множества случаев такой передачи для дикого вируса; вакцина против ветряной оспы показана беременным и кормящим матерям. В российских инструкциях к вакцинам Варилрикс и Приорикс-Тетра в качестве противопоказания указана беременность и 1—3 месяца после родов.

Вакцина и аутизм

  В начале 2000-х годов необычайно широкое освещение в прессе и на телевидении получило опубликованное в 1998 году британским врачом Эндрю Уэйкфилдом исследование о предполагаемой связи конкретной вакцины MMR (против кори, паротита и краснухи) с расстройством аутистического спектра, но другим учёным не удалось подтвердить результаты Уэйкфилда:

1. В 2002 году исследователи, рассмотрев истории болезни полумиллиона детей, не нашли связи аутизма с вакцинацией.
2. В 2006 году опубликовано исследование, которое выявило обратное: заболеваемость аутизмом росла при снижении охвата популяции вакцинацией.
3. В 2019 году опубликовано исследование по многолетним наблюдениям за более чем 657 тыс. датских детей, родившихся с 1999 по 2010 год, в котором обнаружено отсутствие связи аутизма как с вакциной MMR в частности, так и с вакцинацией в общем. Такая связь также не нашлась у детей в семьях, где один из детей болел аутизмом, а другой — нет.

  В 2010 году статья Уэйкфилда была отозвана журналом Lancet. Автор был обвинён в мошенничестве и в конечном счёте исключён из реестра врачей Великобритании. Тем не менее, идея связи вакцинации вообще и аутизма закрепилась в массовом сознании. Часть специалистов связывают этот миф с тем, что аутизм у детей невозможно выявить до «возраста вакцинации».

Отказ от прививок

  В 2002 году Министерство здравоохранения России выпустило Методические указания, в которых разъяснены вопросы, касающиеся медотводов от вакцинации. Основными причинами ложных отводов названы перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Минздрав обращает внимание на то, что использование педиатром указанных и иных ложных противопоказаний «должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики со всеми вытекающими отсюда мерами».

  Следующие состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации и не должны быть причиной отвода от прививки:

• Детский церебральный паралич, болезнь Дауна, «перинатальная энцефалопатия» и другие стабильные неврологические состояния;
• Нетяжёлая анемия алиментарного генеза (тяжёлая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации);
• Дисбактериоз (такой диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления; факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от «нормы» не может являться поводом для отвода от прививки или её отсрочки);
• Увеличение тени тимуса на рентгенограмме (такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не отличается от обычных детей);
• Аллергические заболевания (этих пациентов необходимо защитить вакцинацией, так как инфекции протекают у них особенно тяжело, например, коклюш у больного астмой);
• Врождённые пороки развития (по достижении компенсации имеющихся расстройств они перестают быть причиной для медотвода);
• Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т. д.;
• Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации;
• Тяжёлые заболевания в анамнезе (дети первых месяцев жизни, перенёсшие такие тяжёлые заболевания, как сепсис, гемолитическая анемия, пневмония, болезнь гиалиновых мембран и др., и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке);
• Отягощённый семейный анамнез (внезапная смерть брата или сестры в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации. Лишь наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита требует обследования новорождённого до введения ему БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых).

  Человечество прошло долгий путь к пониманию природы болезней и понесло значительные потери, пока разрабатывались способы защиты от них. Полиомиелит не побежден, но количество ежегодных случаев уже измеряется единицами, а не десятками тысяч, как полвека назад. Холера, столбняк, дифтерия, сибирская язва — всё это призраки прошлого, которые уже почти не встречаются в современном мире. Люди практически забыли о третьем всаднике Апокалипсиса, имя которому Мор. В книге «Добрые предзнаменования» Терри Пратчетт и Нил Гейман отразили это изменение общественного сознания, заменив всадника Апокалипсиса по имени Мор на Загрязнение окружающей среды. Но это уже совсем другая история...

По материалам из открытых источников