Хранительница памяти

Откуда приходит забвение, и что делать, чтобы как можно дольше помнить всё

Доктор медицинских наук, врач-невролог высшей категории, руководитель Республиканского центра когнитивных расстройств, главный внештатный специалист по неврологии Управления здравоохранения г. Казани Юлия ЖИТКОВА этим летом стала инициатором создания фотовыставки «Линии жизни», призванной привлечь внимание к пациентам, страдающим болезнью Альцгеймера и деменцией.

В объективе фотографа Артёма Мохова оказались тридцать четыре героя; рядом, на стене — пронзительные истории их жизни в здравии и болезни. До 14 ноября выставка работает в казанской Галерее современного искусства, а после поедет «на гастроли» в другие города Татарстана — в частности, в ближайшее время её ждут в Елабужском музее-заповеднике. В рамках выставки проходит тематический лекторий, очень важный не столько для самих больных, сколько для их близких. После одной из таких встреч мы пообщались с Юлией Владимировной — но начали, как водится, издалека.

Артём Мохов с сыном.

Языки, училище, неврология

— Юлия Владимировна, добрый день! Этот вопрос я задаю всем собеседникам, и Вы — не исключение: всегда интересно узнавать о выборе жизненного пути. Как пришли в профессию Вы?

— Не могу сказать, что с детства мечтала стать врачом. (Улыбается.) Скорее, глядя на маму — преподавателя французского языка — тоже задумывалась о лингвистике. При этом именно мама очень рано заметила мою склонность лечить больных кошечек, собачек, бинтовать сломанные растения — и потихоньку стала подталкивать меня к медицине.

В итоге после восьмого класса средней школы я поступила в Казанское медицинское училище, по окончании которого получила диплом медсестры общего профиля. Сразу пошла работать — в лор-отделение на базе 7-й Городской больницы. Была перевязочной медсестрой, владела всеми — в том числе хирургическими — манипуляциями, иногда ассистировала врачам на операциях. Мне это очень нравилось, и ночные дежурства в том числе. Через год, вняв настоятельным советам моих педагогов из училища (я всегда была очень активной, постоянно принимала участие в научных конференциях и других мероприятиях), поступила на вечернее отделение медицинского института. Первые три года учёбы параллельно работала медсестрой. Оставила эту деятельность уже тогда, когда началась клиническая специализация. Успешно доучилась, получила красный диплом — и стала неврологом, хотя и оканчивала педиатрический факультет.

— Как так вышло?

— На старших курсах я узнала о том, что выдающийся невролог и — на тот момент — преподаватель кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМИ Дина Рустемовна Хасанова ищет активных студентов, готовых включиться в научную работу. Она тогда писала докторскую диссертацию. Вот я и пришла, сказала: «Здравствуйте, хочу быть вашим помощником!» Так началась наша крепкая многолетняя дружба. Дина Рустемовна — человек, которому в профессии я обязана абсолютно всем. И, думаю, не я одна — у неё целая плеяда учеников.

А тогда под её руководством я успешно выступила на студенческой конференции, заняла там первое место. Мне это жутко понравилось! После эти наработки стали частью уже моей кандидатской диссертации, которую я защитила в 2005 году (тоже под руководством Дины Рустемовны). По её же приглашению влилась в команду Межрегионального клинико-диагностического центра в момент его создания, и с тех пор больше четверти века работаю здесь.

С какого-то момента я увлеклась темой когнитивных нарушений. Сперва мы с коллегами развивали это направление на энтузиазме, в рамках научного интереса — целенаправленно этим среди неврологов тогда не занимался никто.

А в 2014 году в МКДЦ, помимо стационара, открылась поликлиника. Появилась возможность организовать поток профильных пациентов, что позволило значительно расширить рамки приёма. В 2019 году я защитила докторскую диссертацию, которая явилась результатом накопленного за десять лет научного материала по теме когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга. С 2023 года приказом Министерства здравоохранения мы получили статус Республиканского центра когнитивных расстройств.

— Чем занимается центр?

— Республиканский центр когнитивных расстройств прежде всего занимается диагностикой и лечением нарушений памяти и других познавательных функций, долговременной курацией таких пациентов, образовательной деятельностью на разных уровнях: врачебном, на уровне социальных работников и лиц, предоставляющих уход пациентам с деменцией, общественности.

Особое внимание уделяется родственникам пациентов. Обычно ведь в ходе приёма в фокусе другое: осмотр больного, необходимые назначения. А у родных остаётся множество вопросов — начиная с того, каковы у них самих шансы заболеть, заканчивая тем, как преодолевать непростые моменты, связанные, например, с трудным поведением или агрессией их заболевшего близкого.

Ещё пять лет назад мы начали проводить профильную Школу для родственников. Встречи проходили на базе МКДЦ и пользовались большой популярностью. Люди находили время, приезжали в субботний день... Слушали, записывали, задавали волнующие вопросы. Это было очень живое общение.

Во время пандемии коронавируса, когда эти встречи по понятным причинам прервались, я завела блог и стала рассказывать о вопросах деменции там. Не назову себя блогером, конечно, (улыбается), но поднимаемые темы вызывают у аудитории большой резонанс.

Болезнь и профилактика

— Действительно, деменция — заболевание, с которым сталкивались многие (подчас — в самом близком кругу), и вопрос, как избежать этой болезни, волнует, наверное, каждого взрослого человека.

— Начнём с того, что деменция — это синдром, привести к которому может множество причин. Главной из них является болезнь Альцгеймера, которая, несмотря на то, что была открыта и описана более ста лет назад, до сих пор, благодаря своей сложной природе, во многом остаётся загадкой.

Это заболевание, как принято сейчас говорить, мультифакториальное, и запуститься оно может с разных сторон. 95 % заболевших страдает спорадической (случайной) формой болезни. И не один, два или три, а масса генов рассматриваются в качестве её виновников. Но не только генотип всё решает — важно сочетание разных факторов. И самое главное — многие из них являются управляемыми! Фактически они входят в понятие «образ жизни», на который мы можем воздействовать!

А вот вторая — семейная форма составляет лишь 5 % от числа всех заболевших. Вот там-то определены три конкретных гена, из-за которых возникает болезнь. Это форма с ранним началом, и люди заболевают ею до 65, а иногда и в 40-50 лет... Наследуется она из поколения в поколение, доминантным способом, то есть в каждом поколении есть хотя бы один заболевший. Впрочем, эта форма — скорее исключение из правил.

— Так какие же факторы, влияющие на предрасположенность к деменции, являются управляемыми?

— Ничего секретного здесь нет, все они хорошо известны и касаются здорового образа жизни. Есть даже пословица: «Что хорошо для сердца, то хорошо для мозга».

По сути дела, помимо генетики и пола (который, кстати, тоже играет роль — женщины заболевают в три раза чаще), на остальные факторы повлиять мы можем.

— С чем связан тот факт, что женщинам повезло меньше?

— Есть несколько версий, но все они пока не считаются полностью доказанными. Одна из них основана на том, что женщины дольше живут — и потому у них больше шансов дожить до возраста, ассоциированного с болезнью Альцгеймера. Кроме того, гормональный фон делает женщин более восприимчивыми к стрессу, что может запускать патологические процессы, ведущие к нейровоспалению и, опять-таки, развитию болезни Альцгеймера.

Как бы то ни было, возраст — мощный фактор риска, однако нынешние 60-летние сильно отличаются от своих ровесников полувековой давности. Изменились и образ жизни, и подход к здоровью — и даже внешность! И это замечательно, потому что современные 60-летние ближе по образу мышления и внешнему виду к своим взрослым детям, чем к родителям.

— Кто больше подвержен деменции? Интеллектуалы или люди физического труда?

— Увы, подвержены все. И ЗОЖники тоже… Гарантированной профилактики деменции не существует. Но у людей с высоким интеллектуальным потенциалом выше когнитивный резерв. Он, конечно, не защищает от болезни Альцгеймера, но позволяет человеку дольше сохранять самостоятельность в случае, если он всё-таки заболел. При этом когнитивный резерв очень пластичен, его можно развивать, даже уже заболев. На этом и основаны нелекарственные методы лечения.

— Какие ещё факторы риска можно контролировать?

— Например, качество сна. Сегодня бессонница очень распространена среди молодых взрослых, а ведь хороший сон — это инвестиция в когнитивное здоровье в пожилом возрасте.

Также большое значение имеет питание. Важно не допускать лишнего веса и следить за поступлением важных микроэлементов и витаминов, в частности витамина В12. Фанатичные диеты могут приводить к дефицитным состояниям.

Кишечный микробиом оказывает значительное влияние. Он связан с иммунитетом, выработкой витаминов и моноаминов (серотонин, дофамин), регулирующих наше настроение. Дисбиоз кишечника связывают с развитием многих заболеваний, включая болезнь Альцгеймера.

Контроль артериального давления и сахара крови также важен. Сахарный диабет второго типа часто сопровождается инсулинорезистентностью, что может привести к метаболическому синдрому, ожирению и дислипидемии.

Инсулин для мозга выполняет множество задач, включая регуляцию пищевого поведения и мотивационных реакций. Варианты лечения снижения когнитивных функций инсулином активно исследуются.

— В популярной литературе встречаются рекомендации, например, разгадывать кроссворды, решать задачи, гулять нестандартными тропами. Насколько это полезно?

— Что касается кроссвордов, это немножко не тот вид деятельности, который нужен для профилактики деменции. Информация, которую мы вспоминаем, разгадывая кроссворды, заложена в долговременной памяти. Это несколько не та стимуляция, которая нужна мозгу для улучшения когнитивного резерва. Хотя, конечно, приветствуются любые виды мозговой активности.

Но для профилактики деменции нужно осваивать новые виды деятельности, которые раньше не были известны мозгу. А вот идти нестандартными путями — это уже какой-то вариант. Меня часто спрашивают: надо ли учить стихи или иностранные языки? Можно осваивать любые новые для мозга задачи, но эта деятельность должна нравиться, приносить удовольствие, и она должна быть регулярной. Тогда это определённо пойдёт на пользу.

— То есть любители поэзии в плюсе? Я мгновенно запоминаю стихи. (Улыбается.)

— Это замечательно, что вы знаете много стихов! Это один из видов стимуляции когнитивного резерва, который позволяет сформировать новые нейронные связи. Если один путь повреждается из-за болезни, мозг может функционально перестроиться и выполнять ту же работу за счёт других нейронов, тем самым сохраняя навыки.

— Заболевания, о которых идёт речь, необратимы?

— В большинстве случаев дементирующие заболевания необратимы. Если речь о болезни Альцгеймера —  это дорога в один конец. Сначала человек утрачивает память на текущие события, потом начинает забывать какие-то виды деятельности, навыки…

— Как быстро это происходит?

— У каждого пациента — индивидуально. При наследственной форме — очень стремительно. Спорадическая отличается более медленным прогрессированием и практически незаметным началом. Знаете, парадокс в том, что люди, ранее не сталкивавшиеся с этим заболеванием, поначалу вообще не воспринимают состояние близкого родственника как болезнь. Считают это возрастным изменением характера… Как раз в начале заболевания появляются колебания настроения: обидчивость, неадекватная реакция на обыденные житейские ситуации. Может развиться тревога или даже настоящая депрессия, потому что первым страдает гиппокамп, который отвечает за короткую память. Он входит в лимбический комплекс, который регулирует настроение. Страдает целый ряд структур головного мозга, но всё это поначалу принимается за старческие капризы.

К сожалению, мы не можем радикально вылечить пациента, но можем управлять болезнью, и здесь важно не упустить время. Чем раньше подключаем патогенетическое лечение, тем больше шансов сохранить навыки. Если навык уже утрачен, препараты не помогут, но на ранней стадии лечение, правильная организация быта, терапевтическая среда и образ жизни могут замедлить процесс.

Скорость прогрессирования зависит от многих факторов: формы заболевания, сроков начала терапии, от того, как осуществляется уход, наличия сопутствующих заболеваний. При благоприятном стечении обстоятельств нам удаётся выиграть время, снизить нагрузку на семью и отдалить полную инвалидизацию пациента. На финальной стадии мы уже мало что можем изменить.

— В чём проявляется эта финальная стадия?

— По мере развития заболевания, как я уже говорила, пациент утрачивает различные навыки. На терминальной стадии он теряет способность ходить и оказывается прикованным к постели. Он не может самостоятельно передвигаться, потому что не помнит, как это делать. Самое неприятное — это утрата навыка глотания. Пациент не может безопасно принимать пищу и пить, и всё вместе это приводит к двум серьёзным проблемам, непосредственно ведущим к смерти: тромбообразованию из-за малой мобильности и аспирационной пневмонии…

— Но всегда ли странности пожилых людей являются симптомами заболеваний?

— Конечно, нет. Постановка диагноза — довольно трудоёмкая задача, особенно в неврологии. Многие неврологические заболевания связаны с расстройствами движения. Иногда, когда пациент заходит в дверь, мы уже можем приблизительно понять, чем он болеет. Болезнь Альцгеймера — не тот случай. Пока целенаправленно не пообщаешься с пациентом, не выслушаешь родственников и не поймёшь, как пациент ведёт себя в быту, диагноз подтвердить невозможно.

Для оценки памяти используются специальные нейропсихологические шкалы. В современных условиях мы можем ставить только клинический диагноз, основываясь на том, что видим мы, что видят родственники и что получаем по оценке по шкалам. Диагноз с самой высокой степенью достоверности ставится при помощи биомаркеров, определяющих нарушения обмена амилоида и других белков в ликворе или крови. Такие системы существуют, и мы тоже хотим их внедрить.

Показать лицом

— Как возникла идея сделать тематическую выставку и какова её цель?

—Идея создания этой выставки — коллективная. Она родилась в процессе работы над другим проектом. В центре социальной заботы «Зилант», где живут многие наши пациенты, мы организовывали нелекарственный тренинг, направленный на когнитивное стимулирование. В процессе его проведения решили сделать пациентам подарок — их личные фотоснимки и фотографии их семей. Это часть терапевтической среды, которая стимулирует узнавание и самоидентификацию.

С этих фотографий всё и началось. Их автор Артём Мохов ранее проводил выставку, посвящённую пожилым людям и ветеранам ВОВ. Она экспонировалась в парке Победы и вызвала большой резонанс. Вот мы и подумали: а не сделать ли что-то подобное для наших пациентов? Сразу пришло понимание, что это должен быть не просто фотопроект, а мощная санпросветработа и пропаганда.

Определяя посыл, который будет нести данный фотопроект, мы выделили для себя две составляющие. Первая — недостаток информации среди населения о болезни, непонимание заболевания, незнание первых симптомов и того, когда и куда обращаться. Эту информацию мы хотели донести широкой общественности. Вторая — поддержка родственников пациентов. Проблема деменции — это ещё и стигма в обществе. Люди неохотно признаются, что у них есть близкий родственник с деменцией, стесняются. Некоторые пациенты осознают свой дефект и тоже чувствуют себя неловко. По данным социального опроса россиян, проведённого аналитическим центром НАФИ, опубликованного в сентябре 2024 года, каждый второй респондент (51 %) признался, что не станет рассказывать о диагнозе родственника вне семьи, а 30 % скрывали бы и собственный диагноз. Этот барьер мы хотели преодолеть. Ухаживать за пациентом с деменцией гораздо сложнее, чем за физически немощным, но со здоровой когницией. Основное бремя по уходу за такими пациентами падает на плечи родственников. По данным упомянутого выше опроса, 44 % родственников считают для себя самым сложным наблюдать, как меняется близкий человек. Видя это, родные испытывают невероятные моральные страдания. Искусство фотографии способно сохранить память о близких людях такими, какими мы их знаем и любим. Особую благодарность хочется выразить директорату Государственного музея изобразительных искусств — Розалии Миргалимовне Нургалеевой, Алие Ильфаровне Якуповой, которые с большим пониманием и поддержкой отнеслись к нашему проекту. В его рамках мы уже провели цикл лекций. Одна называлась «Вся правда о деменции», где была озвучена общая информация о заболевании. Вторая лекция о профилактике деменции состоялась в день распространения информации о болезни Альцгеймера —  21 сентября. Третья была посвящена взаимодействию с пациентами, правовым вопросам в связи с деменцией и была ориентирована на родственников. В ходе проекта в Галерее современных искусств было продемонстрировано два художественных фильма на тему деменции: «Время года зима» и «Отец» с последующим обсуждением сюжета с врачами Республиканского центра когнитивных расстройств.

— А как проходил сам процесс фотосъёмки?

— Съёмка осуществлялась на территории центра социальной заботы «Зилант» при колоссальной поддержке и содействии директора центра Елены Владимировны Доманской. Туда приезжал фотограф, были привлечены стилисты. Все герои проекта уважаемые, заслуженные люди, имеющие массу увлечений по жизни и личных достоинств. Мы стремились представить наших героев красивыми, подчеркнуть их личность и профессиональную деятельность. У всех разные судьбы, но все они объединены общей проблемой — деменцией, которая ещё раз показывает, что от болезни не застрахован никто, даже высокий интеллект не гарантирует защиту. Например, Рональд Рейган и Маргарет Тэтчер являлись одними из умнейших людей своего времени, занимали высокие позиции в обществе, но всё равно закончили жизнь с болезнью Альцгеймера.

Фотопроект был назван «Линии жизни», и это словосочетание было выбрано не случайно. Мы хотели показать, что несмотря на отсутствие гарантированных мер профилактики, знание способов снижения риска болезни, которые в наших руках, даёт нам шанс в какой-то мере изменить судьбу и «переписать» свои линии жизни. Эти знания важно доносить до людей, и это наша основная цель.

Кстати, прежде чем начать, я изучила мировой и российский опыт. За рубежом проходили фотовыставки, посвящённые деменции, и целью этих проектов было повышение лояльности общества к больным деменцией и объяснение некоторых симптомов болезни. Мы же связали это с информационной и санпросветработой, и в этом смысле мы — первые.

По результатам проекта подготовили памятные фотоальбомы, которые подарили семьям пациентов. Им это было очень приятно.

Далее планируем показать выставку не только в районах Татарстана, но и в Москве, Санкт-Петербурге и других городах России. Диагноз деменции в мире ставится каждые три секунды — даже не минуты! Можете себе представить масштабы бедствия? Именно поэтому об этом заболевании так важно говорить вслух!

Альбина АБСАЛЯМОВА