ОБ АВТОРЕ
Марк Гарник (Marc В. Garnick) — врач и ученый, специализирующийся на исследовании рака предстательной железы. Работает в Медицинской школе Гарвардского университета и Медицинском центре Beth Israel Deaconess в Бостоне. Главный редактор сборника Annual Report on Prostate Diseases, выпускаемого Гарвардским университетом.
Предстательная железа
Факты говорят о том, что массовое тестирование на маркеры рака предстательной железы приносит больше вреда, чем пользы. И что теперь?
Тестирование
Дебаты «за» и «против» PSA-теста |
Осенью прошлого года организация Preventive Services Task Force выступила с заявлением, произведшим эффект разорвавшейся бомбы: по ее мнению, следует положить конец рутинному тестированию здоровых мужчин на наличие у них в крови маркера рака предстательной железы. Никакой ощутимой пользы для тех, кто не предъявляет жалоб, от этого нет. Скрининг не повышает шансы на выздоровление. В подавляющем большинстве случаев нет необходимости подвергать тысячи мужчин с положительным тестом на PSA (prostate-specific antigen) риску получить такие осложнения, как импотенция (в результате хирургического вмешательства) или ректальное кровотечение (побочный эффект лучевой терапии). По оценкам Task Force, начиная с 1985 г. лечению по поводу рака простаты подверглись более миллиона мужчин по той лишь причине, что тест на PSA у них оказался положительным. Не менее 5 тыс. из них вскоре умерли, еще 300 тыс. до конца жизни страдали импотенцией или ректальными кровотечениями. Вместо того чтобы учесть печальный опыт и подумать о том, как справиться с ситуацией, некоторые организации, и прежде всего Американская ассоциация урологов, выступили с контраргументами.
Дискуссии по поводу целесообразности PSA-тестирования идут давно, но до последнего времени мнение сторонников данной процедуры перевешивало. Как врач-онколог, специализирующийся на лечении больных раком предстательной железы, я придерживаюсь того же мнения, что и Task Force. Большинство из тех, кто не имеет отношения к медицинскому сообществу, не представляет, насколько слабы аргументы в пользу массового скрининга. (Я прекрасно осознаю всю ценность PSA-теста в тех случаях, когда рак уже диагностирован и симптомы налицо.) Точно так же они не знают, как часто возникают осложнения даже при современных способах лечения.
Параллельно дебатам о целесообразности массового PSA-тестирования разворачивается дискуссия по другому вопросу: что делать с теми, у кого тест оказался положительным и диагноз «рак» поставлен? Здесь тоже наметилось уклонение от магистрального пути — безотлагательного радикального вмешательства во всех случаях. Становится все более очевидной необходимость индивидуализации подходов.
Дело в том, что ход патологического процесса у разных пациентов существенно различается, а рано начатое лечение — не панацея, как еще совсем недавно полагали большинство врачей и я в их числе. |
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
■ Как показывает опыт, массовое тестирование мужчин на наличие у них в крови антигенов раковых клеток предстательной железы лишь незначительно снижает смертность от этого заболевания.
■ Сотни тысяч мужчин, давших согласие на лечение без строго обоснованных показаний, страдают теперь от побочных эффектов.
■ Тем не менее многие врачи и профессиональные медицинские организации продолжают настаивать на массовом скрининге, полагая, что это спасает жизнь многих пациентов.
■ В большинстве случаев оптимальным решением становится активное наблюдение за пациентами с положительным тестом на наличие раковых клеток простаты с отсрочкой лечения.
Лечить или не лечить?
«Перезагрузка»
Мистер X говорит: «Нет!»
Пациент, который отказался от лечения
|
Один мой пациент 16 лет назад предвосхитил выводы Preventive Services, не подозревая об этом. В 1996 г., когда ему было 54 года, он пренебрег советом тех, кто его консультировал (в том числе и моим), начать лечиться после диагностирования рака предстательной железы по результатам рутинного PSA-тестирования. Уже в то время, узнав из специальной литературы обо всех методах лечения и ознакомившись со статистикой, он пришел к выводу, что в его случае рак не представляет смертельной угрозы. Более того, он счел — и вполне резонно, — что за время отсрочки на несколько лет будут найдены более эффективные и безопасные способы борьбы с заболеванием. Он категорически отказался от безотлагательного лечения, хотя и стал вести более здоровый образ жизни и сбросил вес. Каждый год после очередного тестирования я советовал мистеру X, как я называю своего пациента, начать лечение. И всякий раз он пренебрегал моим советом.
Сегодня, спустя 16 лет, мистер X по-прежнему полон сил, а его опухоль не вышла за пределы простаты. Уровень PSA в крови повысился с семи до 18 единиц— совсем не намного за столь долгий срок; значит, опухоль растет очень медленно. Разобравшись, на чем основаны наши рекомендации, он принял самостоятельное решение и избежал многих неприятностей. |
Изменение исходной посылки
Всем ли нужно лечение?
|
В те времена, когда мистер X впервые пришел ко мне на консультацию, мы исходили в своих рекомендациях не из результатов клинических испытаний, а из тогдашних представлений о поведении рака предстательной железы. Было известно, что у одних пациентов опухоль растет медленно, у других — очень быстро. Тем не менее считалось, что в подавляющем большинстве случаев новообразование, будучи вначале ограниченных размеров, разрастается и дает метастазы во все органы и ткани. Обнаружив его на ранних стадиях и удалив или разрушив, мы почти всегда спасаем больного. Думая так, мы советовали пациентам безотлагательно начать лечение — и были счастливы, когда они соглашались. Такой логикой мы и руководствовались при разработке программ скрининга. Однако данные по смертности от рака предстательной железы, собранные за последние 25 лет, показали, что все не так однозначно, как полагали когда-то мои коллеги и я сам. С высокой степенью достоверности после максимума в 1990-х гг. смертность начала падать. Сторонники массового PSA-тестирования связывают это с расширением масштабов обследования, но ретроспективный анализ заставляет сомневаться. Более того, если наши представления о том, как возникает и прогрессирует заболевание, верны, то падение должно быть более быстрым и глубоким. Сегодня нам известно, что часто рак предстательной железы вообще не прогрессирует, процесс просто останавливается. По существу, заболевание переходит из разряда онкологических в другую категорию, и пациент не нуждается в лечении не только в данный период времени, но, возможно, идо конца жизни. Конечно, при постановке диагноза никто не знает, как пойдет процесс, но, исходя из типа опухоли, можно вынести кое-какие суждения и в дальнейшем проводить периодический мониторинг. |
Изменение в подходах к лечению
Источник: научный обзорный журнал «В мире науки»
ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Оставить комментарий от имени гостя