Наверх

МИР

 

ОБ АВТОРЕ

 

Марк Гарник (Marc В. Garnick) — врач и ученый, специализирующийся на исследовании рака предстательной железы. Работает в Медицинской школе Гарвардского университета и Медицинском центре Beth Israel Deaconess в Бостоне. Главный редактор сборника Annual Report on Prostate Diseases, выпускаемого Гарвардским университетом. 

 

b_550_304_16777215_0_0_images_world_psa-test-to-detect-early-prostate-cancer1.jpg

Предстательная железа

 

Факты говорят о том, что массовое тестирование на маркеры рака предстательной железы приносит больше вреда, чем пользы. И что теперь?

 

Тестирование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дебаты «за» и «против» PSA-теста

Осенью прошлого года организация Preventive Services Task Force выступила с заявлением, произведшим эффект разорвавшейся бомбы: по ее мнению, следует положить конец рутинному тестированию здоровых мужчин на наличие у них в крови маркера рака предстательной железы. Никакой ощутимой пользы для тех, кто не предъявляет жалоб, от этого нет. Скрининг не повышает шансы на выздоровление. В подавляющем большинстве случаев нет необходимости подвергать тысячи мужчин с положительным тестом на PSA (prostate-specific antigen) риску получить такие осложнения, как импотенция (в результате хирургического вмешательства) или ректальное кровотечение (побочный эффект лучевой терапии). По оценкам Task Force, начиная с 1985 г. лечению по поводу рака простаты подверглись более миллиона мужчин по той лишь причине, что тест на PSA у них оказался положительным. Не менее 5 тыс. из них вскоре умерли, еще 300 тыс. до конца жизни страдали импотенцией или ректальными кровотечениями. Вместо того чтобы учесть печальный опыт и подумать о том, как справиться с ситуацией, некоторые организации, и прежде всего Американская ассоциация урологов, выступили с контраргументами.

 

 

Дискуссии по поводу целесообразности PSA-тестирования идут давно, но до последнего времени мнение сторонников данной процедуры перевешивало. Как врач-онколог, специализирующийся на лечении больных раком предстательной железы, я придерживаюсь того же мнения, что и Task Force. Большинство из тех, кто не имеет отношения к медицинскому сообществу, не представляет, насколько слабы аргументы в пользу массового скрининга. (Я прекрасно осознаю всю ценность PSA-теста в тех случаях, когда рак уже диагностирован и симптомы налицо.) Точно так же они не знают, как часто возникают осложнения даже при современных способах лечения.

 

Параллельно дебатам о целесообразности массового PSA-тестирования разворачивается дискуссия по другому вопросу: что делать с теми, у кого тест оказался положительным и диагноз «рак» поставлен? Здесь тоже наметилось уклонение от магистрального пути — безотлагательного радикального вмешательства во всех случаях. Становится все более очевидной необходимость индивидуализации подходов.

 

Дело в том, что ход патологического процесса у разных пациентов существенно различается, а рано начатое лечение — не панацея, как еще совсем недавно полагали большинство врачей и я в их числе.

 

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■        Как показывает опыт, массовое тестирование мужчин на наличие у них в крови антигенов раковых клеток предстательной железы лишь незначительно снижает смертность от этого заболевания.

■             Сотни тысяч мужчин, давших согласие на лечение без строго обоснованных показаний, страдают теперь от побочных эффектов.

■         Тем не менее многие врачи и профессиональные медицинские организации продолжают настаивать на массовом скрининге, полагая, что это спасает жизнь многих пациентов.

■            В большинстве случаев оптимальным решением становится активное наблюдение за пациентами с положительным тестом на наличие раковых клеток простаты с отсрочкой лечения.

 

Лечить или не лечить?

 

 

Тест не дает гарантий

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ущербы лучевой терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Побочные эффекты

b_250_220_16777215_0_0_images_world_151292868702094038_nfd6imga_c.jpgВ идеале положительный PSA-тест должен был бы означать, что у обследуемого действительно наличествует рак предстательной железы и что в отсутствие лечения летальный исход неизбежен. В таком случае, если процесс не зашел слишком далеко, нужно безотлагательно принять необходимые меры, и тогда жизнь пациента будет спасена. Точно так же идеальное лечение должно быть не только эффективным, но и не давать серьезных побочных эффектов. При соблюдении этих условий оправданы и массовый скрининг, и лечение всех, у кого тест положителен.

 

 

Однако действительность далека от идеала. Тест на PSA не дает ответа на вопрос, есть у человека рак или нет. Он лишь определяет содержание в крови специфического антигена, который вырабатывается клетками предстательной железы и уровень которого может повышаться по самым разным причинам — вследствие увеличения размеров данного органа с возрастом, в результате инфекции, под влиянием сексуальной активности и, наконец, вследствие пролиферации раковых клеток. Положительный тест означает только одно: нужна биопсия — процедура болезненная и небезопасная. Но и это еще не все. Несомненно, биопсия позволяет различить тех, у кого действительно имеется онкология, и тех, у кого, скорее всего, ее нет. Но беда в том, что никакой врач не скажет вам, опасна для жизни опухоль, маленький кусочек которой он смог отщипнуть при биопсии, или же она никак не заявит о себе до конца жизни пациента. (Как показывает посмертное вскрытие, более чем у половины 50-летних мужчин и у трех четвертей 80-летних был рак предстательной железы, но умерли они по другим причинам.)

 

Подобная неопределенность не была бы так болезненна, будь терапия безвредна. Тогда избыточность мер окупалась бы спасением жизней тех, кто действительно нуждался в лечении. Но предстательная железа располагается очень близко к прямой кишке, мочевому пузырю и половому члену, и ее трудно удалить или подвергнуть лучевой терапии, не нанося ущерба другим органам.

 

У каждого метода лечения — свои побочные эффекты. Операция (открытая радикальная простатэктомия) часто приводит к недержанию мочи, поскольку предусматривает прерывание связи между нижней частью мочевого пузыря и мочевым каналом, проходящим внутри полового члена. Последующие оперативные мероприятия эту связь восстанавливают, но повреждение мышц, контролирующих мочеиспускание, не проходит бесследно. Кроме того, во время простатэктомии часто нарушаются нервные связи и повреждаются кровеносные сосуды, что приводит к нарушению эрекции.

 

Лучевая терапия нередко сопровождается травмированием прямой кишки и мочевого пузыря — опять-таки по причине близости друг к другу всех этих органов. Как следствие, возникают ректальное кровотечение и непроизвольное извержение каловых масс (такие же осложнения сопровождают и хирургическое вмешательство). На поздних стадиях развития рака прибегают также к гормональной, иммуно- и химиотерапии, что приводит к утрате полового влечения, импотенции, ожирению, истончению костной ткани, проблемам с сердечно-сосудистой системой и почками. Таким образом, принимая решение о способах лечения, следует тщательно рассмотреть связанные с ними риски и сопоставить их с преимуществами.

 

«Перезагрузка»

 

Исследования мужчин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Есть ли преимущества при обследовании?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Результаты этого исследования 

В 2008 г., когда Preventive Services в очередной раз готовила рекомендацию по PSA-тестированию, было предложено прекратить обследование мужчин старше 75 лет, у которых отсутствуют какие-либо симптомы патологии. По имевшимся на тот момент данным большинство пациентов этого возраста с диагностированным раком умирали по другим причинам. Но всего через год были опубликованы результаты двух масштабных ретроспективных исследований, в которых поднимался вопрос о ситуации с молодыми пациентами. Одно исследование проводилось в Европе, другое — в США. В обоих случаях из обследуемых мужчин 50-60 лет, здоровых во всех отношениях, кроме того, что касается обсуждаемой здесь проблемы, были сформированы две группы. Членов первой группы периодически проверяли на наличие рака простаты либо методом PSA-тестирования, либо ректальным методом, либо и тем, и другим. Если один из тестов давал вызывающий беспокойство результат, делали биопсию и при необходимости проводили лечение. Пациентов из второй группы не обследовали, но назначали им обычные для таких случаев медикаменты. Тестирование проводили только при появлении тревожных симптомов, например проблем с мочеиспусканием. По завершении эксперимента провели сравнительный анализ по двум показателям:

 

• Была ли продолжительность жизни пациентов из первой группы больше, чем таковых из второй?

 

• Была ли смертность среди членов первой группы меньше, чем среди второй?

 

b_400_615_16777215_0_0_images_world_rak1.jpgПримечательно, что никакого преимущества по продолжительности жизни у членов первой группы отмечено не было, и лишь из данных по Европе следовало, что для тех, кого регулярно обследовали и лечили, вероятность умереть от рака предстательной железы была на 20% ниже, чем для нелеченых больных. Данные по США такой закономерности не продемонстрировали.

 

 

Затем европейские ученые оценили число мужчин, которых нужно регулярно обследовать и лечить, чтобы спасти жизнь одного из них. Оказалось, что обследовать необходимо 1,4 тыс. человек, а лечить 48. Таким образом, 47 пациентам пришлось бы перенести процедуры с серьезными побочными эффектами, чтобы предотвратить смерть от рака предстательной железы одного. Но даже целесообразность скрининга одного человека небесспорна, поскольку суммарная смертность по другим причинам одинакова для обеих групп. Более поздний анализ данных по подгруппам из Европы дает основания полагать, что число тех, кого нужно пролечить во имя спасения одного, гораздо меньше и равно 12. Однако данная цифра относится к подгруппе, состоящей только из жителей Швеции, и потому не репрезентативна.

 

 

Итак, мы пришли к выводу, что большинство здоровых, не демонстрирующих никаких симптомов мужчин не нуждаются в рутинном обследовании на предмет выявления у них патологий со стороны простаты. Из этого следует, что те, у кого в семье отец, дядя или дед умерли от данного заболевания в возрасте до 70 лет, могут решить, что подобный скрининг им необходим. Мне как врачу было бы трудно отказать такому пациенту в его просьбе. Возможно, он имеет генетическую предрасположенность к этому заболеванию и все сказанное выше к нему не относится. Не исключено, что в ближайшем будущем для идентификации тех, кто нуждается в особом подходе, можно будет использовать новые, более специфичные генетические тесты.

 

Мистер X говорит: «Нет!»

 

 

 

Пациент, который отказался от лечения

 

 

 

Один мой пациент 16 лет назад предвосхитил выводы Preventive Services, не подозревая об этом. В 1996 г., когда ему было 54 года, он пренебрег советом тех, кто его консультировал (в том числе и моим), начать лечиться после диагностирования рака предстательной железы по результатам рутинного PSA-тестирования. Уже в то время, узнав из специальной литературы обо всех методах лечения и ознакомившись со статистикой, он пришел к выводу, что в его случае рак не представляет смертельной угрозы. Более того, он счел — и вполне резонно, — что за время отсрочки на несколько лет будут найдены более эффективные и безопасные способы борьбы с заболеванием. Он категорически отказался от безотлагательного лечения, хотя и стал вести более здоровый образ жизни и сбросил вес. Каждый год после очередного тестирования я советовал мистеру X, как я называю своего пациента, начать лечение. И всякий раз он пренебрегал моим советом.

 

Сегодня, спустя 16 лет, мистер X по-прежнему полон сил, а его опухоль не вышла за пределы простаты. Уровень PSA в крови повысился с семи до 18 единиц— совсем не намного за столь долгий срок; значит, опухоль растет очень медленно. Разобравшись, на чем основаны наши рекомендации, он принял самостоятельное решение и избежал многих неприятностей.

 

Изменение исходной посылки

 

princ_rm_photo_of_doctor_discussing_prostate_exam_results.jpg

 

 

 

Всем ли нужно лечение?

 

 

 

 

В те времена, когда мистер X впервые пришел ко мне на консультацию, мы исходили в своих рекомендациях не из результатов клинических испытаний, а из тогдашних представлений о поведении рака предстательной железы. Было известно, что у одних пациентов опухоль растет медленно, у других — очень быстро. Тем не менее считалось, что в подавляющем большинстве случаев новообразование, будучи вначале ограниченных размеров, разрастается и дает метастазы во все органы и ткани. Обнаружив его на ранних стадиях и удалив или разрушив, мы почти всегда спасаем больного. Думая так, мы советовали пациентам безотлагательно начать лечение — и были счастливы, когда они соглашались. Такой логикой мы и руководствовались при разработке программ скрининга. Однако данные по смертности от рака предстательной железы, собранные за последние 25 лет, показали, что все не так однозначно, как полагали когда-то мои коллеги и я сам. С высокой степенью достоверности после максимума в 1990-х гг. смертность начала падать. Сторонники массового PSA-тестирования связывают это с расширением масштабов обследования, но ретроспективный анализ заставляет сомневаться. Более того, если наши представления о том, как возникает и прогрессирует заболевание, верны, то падение должно быть более быстрым и глубоким. Сегодня нам известно, что часто рак предстательной железы вообще не прогрессирует, процесс просто останавливается. По существу, заболевание переходит из разряда онкологических в другую категорию, и пациент не нуждается в лечении не только в данный период времени, но, возможно, идо конца жизни. Конечно, при постановке диагноза никто не знает, как пойдет процесс, но, исходя из типа опухоли, можно вынести кое-какие суждения и в дальнейшем проводить периодический мониторинг.

 

Изменение в подходах к лечению

 

 

 

 

Выводы, которые следует взять на заметку

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Статистика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Новые подходы

b_450_657_16777215_0_0_images_world_rak.jpg«Смена вех» происходит в медицине так же болезненно, как и в повседневной жизни. Многие мужчины испытывают психологический дискомфорт, узнав, что им больше не надо проходить тестирование. Они верят, что до сих пор живы только благодаря периодическому обследованию. К счастью, сегодня мы можем во многих случаях отложить лечение до тех пор, пока не убедимся, что болезнь «вышла из спячки».

 

 

Моя врачебная практика показывает, что значительному числу мужчин, пришедших ко мне с диагнозом «рак предстательной железы», лечение так и не понадобилось (по крайней мере, пока). Они включены в число участников программы под названием «активное наблюдение с отсрочкой лечения». Пациенты периодически проходят PSA-тестирование и биопсию, позволяющие судить о состоянии опухоли. В декабре 2011 г. группа экспертов, образованная Национальными институтами здравоохранения, проанализировала полученные результаты и рекомендовала ввести «активное наблюдение» в медицинскую практику применительно к пациентам с низкой вероятностью рака предстательной железы.

 

 

Лечебные мероприятия следует начинать только тогда, когда опухоль растет, уровень PSA быстро повышается, или при биопсии обнаруживаются заметно более агрессивные раковые клетки. По многолетним наблюдениям канадских медиков, смертность среди мужчин, страдающих раком предстательной железы и включенных в программу «активное наблюдение», — 1% за десять лет. При этом вероятность летального исхода от осложнений в первый месяц после операции равна 0,5%.

 

Важно иметь в виду, что принятое вначале решение повременить с лечением не окончательно. Хирургическое вмешательство, химио- и лучевая терапия остаются в арсенале врачей и могут быть применены в любой момент, при этом их отложенность не сказывается негативным образом на результате. Те, кому лечение необходимо, могут получить его незамедлительно, с применением более совершенных, чем раньше, подходов (например, удаления только части органа, подвергшейся раковой трансформации) и при меньших побочных эффектах.

 

Что касается 4% мужчин из числа больных раком, у кого появились метастазы в других органах, то излечить их пока не удается, хотя результативность принимаемых мер повышается. Стандартное лечение в таких случаях состоит в назначении тестостеронблокирующих веществ, которые подавляют опухолевый рост. Однако не все раковые клетки поддаются такой терапии. Недавно FDA разрешила к применению два новых подхода к борьбе с раком простаты на поздних стадиях. Первый включает запуск комплекса биохимических процессов, повышающих способность иммунной системы разрушать раковые клетки. Второй основан на применении препарата под названием абиратерон, который подавляет выработку тестостерона раковыми клетками предстательной железы. В обоих случаях продолжительность жизни увеличивается в среднем на четыре месяца. На стадии тестирования находятся и другие методы лечения, направленные на разрушение молекул, необходимых для деления и распространения раковых клеток.

 

С тех пор как мистер X отказался от лечения, что обернулось для него благом, мы узнали о раке простаты много нового. Это позволило использовать при лечении больных дифференцированный подход и напомнило еще раз, как критично должны относиться мы, врачи, к самим себе, отдавая отчет, что наши знания ограничены, и действовать только исходя из фактов, а не из ощущений.               

 

 

Источник: научный обзорный журнал «В мире науки»

 

ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ

Оставить комментарий от имени гостя

0 / 1000 Ограничение символов
Размер текста должен быть меньше 1000 символов

Комментарии

  • Комментарии не найдены

 


Получите больше полезной и интересной информации на наших страничках в социальных сетях


 

слушать радио онлайн

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ