Как ставит диагноз современный врач? Сколько данных анализирует его «внутренний компьютер»? В какой момент доктор дает тяжелому состоянию пациента конкретное «имя» и находит нужное противоядие?

Разбираемся в тонкостях процесса в беседе с доктором медицинских наук, Заслуженным врачом Республики Татарстан, член-корреспондентом АН РТ, генеральным директором ГАУЗ «Межрегиональный клиники-диагностический центр» Рустемом Наилевичем ХАЙРУЛЛИНЫМ.

Рустем ХАЙРУЛЛИН

Генеральный директор,

Организатор проведения первых

В Татарстане операций

При трансплантации сердца (2011 г.),

Организатор международной конференции

MES (Modern Engineering Systems),

Автор более 200 научны публикаций.

- Рустем Наилевич, добрый день! Современная медицина развивается стремительными темпами, появляются все новые и новые методы исследований, совершенствуются аппараты, компьютеризируются многие этапы диагностики. Как же встраивается в эти процессы собственно доктор? Успевает ли его мышление вслед за меняющимся миром?

- И да, и нет. С одной стороны, общество вступает в эпоху четвертой промышленной революции, все быстрее и быстрее развиваются цифровые технологии, информация передается и обрабатывается практически мгновенно, но сказать, что процесс мышления докторов стал принципиально иным, пока нельзя. Не каждый готов к тому, чтобы стать Джейсоном Борном от медицины.

-  Интересное сравнение! Что вы имеете в виду, приравнивая доктора к мастеру сцепопераций?

-  Чтобы добиться поставленной цели и выполнить поручение, нужно действовать быстро и четко, оперируя огромным объемом информации, беря на себя ответственность по принятию решений.

Огромен и массив данных, который в кратчайшие сроки должен проанализировать современный врач, а после - выдать исключительно верное заключение. Нужно действовать быстро и четко, владеть и диагностическими методами, и психологией, уметь и грамотно расспрашивать, и синтезировать, и анализировать полученные сведения. Кроме того, нужно уметь четко и слаженно работать в тесной связке со смежными специалистами. Это касается и собственно постановки диагноза, и самого процесса лечения. Порой поставить четкий диагноз и понять, что с ним делать так же непросто, как выполнить спецзадание секретного агента!

Джейсон Борн,

Персонаж романов Роберта Ладлэма

(а после – снятых на их основе фильмов),

Специалист по выполнению секретных

Операций. Обладает очень высоким уровнем

Реакции и интуиции. В совершенстве

Владеет боевыми искусствами,

Знает несколько языков.

- Но ведь знаменитые врачи древности (Гиппократ, Аретей, Гален и др.), не владея всеми доступными сегодня методами исследования больного, тоже ставили точные диагнозы и правильно лечили больных. Еще Боткин писал о них: «Врачи прежнего времени вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств».

- Безусловно, во многих случаях можно поставить диагноз и за счет сбора анамнеза, расспроса жалоб и физикально-параметрического осмотра. Этим и пользовались талантливые врачи прошлого. Но наука идет вперед, больницы превращаются в мощнейшие диагностические центры с колоссальным количеством инструментария, который собирает данные о больном. Растет массив обрабатываемой информации, а вместе с ним и точность диагноза. Даже у кажущейся банальной температурной реакции может быть множество причин. Это и бактериальная инфекция, и перегрев, и аллергия, и аутоимунные процессы. Реакция одна, а причины могут быть

разными, и все их нужно дифференцировать! Для этого и существуют все современные методики, понятие специфичности и чувствительности каждого метода для выявления того или иного симптома. Клиническое мышление возникает там, где есть многоплановость. Прокладывая по полю прямую траншею, вы не нуждаетесь в инженерном мышлении как таковом. Оно включается тогда, когда нужно грамотно учесть систему коммуникаций, дороги, сети... Мне нравится высказывание академика Чазова: «Врачебное мышление, в отличие от мышления физика, химика, инженера, в значительной степени строится на принципах аналогии». В процессе врачевания, отмечал он, играет роль не только достаточно точный и полный сбор комплекса симптомов, но и их аналитическое изучение, синтез полученных данных на основании известной аналогии. Клиническое мышление - это интеллектуальный процесс, в ходе которого нужно собрать все доступные факты, грамотно сложить их в целостную картинку и понять, как максимально безопасно для пациента вывести его из состояния болезни.

-  То есть основная задача доктора в момент постановки диагноза - максимально точно проанализировать все доступные на текущий момент данные?

-   Да, это так. Именно мышление увязывает разрозненные части, находящиеся в разных плоскостях.

В этом и состоит сакральный момент - облечь тяжелое состояние больного в конкретную форму, персонализировать его, дать «имя». Неизвестное пугает, а когда оно получает конкретное наименование, становится понятно, как с ним бороться.

-  Хорошо, доктор складывает данные в определенную композицию, разбираясь, в каком взаимоотношении находятся главные и второстепенные части...

- ...И это позволяет добиться главного - формализовать состояние больного и выйти на тот арсенал, которым владеет врач с позиции воздействия на

пациента, самостоятельно или с привлечением других специалистов. Это совокупность психологии, диеты, режима, медикаментозных и немедикаментозных вмешательств, физиотерапии, лечебной физкультуры. В разные моменты болезни такой анализ необходимо проводить вновь и вновь, оценивая ситуацию и, исходя из меняющейся ситуации, корректируя лечение до тех пор, пока больной не пойдет на поправку.

-  Но ведь у врача, скажем, в районной больнице и в высокооснащенном медицинском центре разный объем анализируемых данных? Там он учитывает три переменные, а здесь - десять, и все равно ставит верный диагноз?

-  Да, оба этих доктора могут поставить верный диагноз, только у кого-то с определенной периодичностью будет выше процент ошибок. Увы, на сегодняшний момент времени, некоторые состояния можно дифференцировать только инструментальным путем. Технологии позволяют масштабировать результат,

и это прекрасно. Именно поэтому у современных больниц существует специализация.

- Давайте еще раз выделим, какие именно факторы учитывает доктор при постановке диагноза?

- Если больной в сознании и может общаться, сбор данных начинается с подробного расспроса анамнеза. При неотложной ситуации (когда пациент не может говорить) используются результаты физикального осмотра, параметрические данные и результаты лабораторных и инструментальных исследований.

- С чем же связан тот факт, что разные врачи зачастую ставят одному и тому же больному разные диагнозы?

-  У болезни есть свое течение, и, если есть дистанция во времени, может случиться так, что разные врачи видят разные симптомы. На выводы влияет

и объем анализируемых данных, и специализация доктора.

- Вариантов множество, а как быть пациенту?

- Именно поэтому и существуют стандарты образования и практические рекомендации относительно каждой нозологии. Они подразумевают необходимый набор исследований и получаемых данных, на основании которых и ставится диагноз. Стандарты едины для всех. Подразумевается, что все научены в одинаковых форматах и действуют по одним рекомендациям.

Тем не менее, клиническое мышление формируется далеко не сразу. И тут на помощь молодому доктору приходят справочники, книги, интернет, мнение коллег. Отмечу и такой момент - пока ты не окажешься один на один с пациентом и не почувствуешь ответственность за то, что ты делаешь, клиническое мышление никогда не разовьется. Если рядом с тобой есть люди, на которых ты можешь переложить ответственность или провести море консилиумов и создать коллективную безответственность, когда будет множество консультаций, но не будет резюме, ты не научишься мыслить клинически.

- Что же нужно сделать, чтобы виртуозно овладеть клиническим мышлением и блестяще применить его на практике?

- Работать, учиться, изучать опыт предшественников, читать литературу, обмениваться мнениями с коллегами, использовать все имеющиеся достижения современной диагностики, верить в себя и понимать - от твоего решения очень часто зависит чья-то жизнь, а значит, ты просто обязан победить.