В медицине порой встречаются случаи, когда судьба пациента зависит не от одного врача, а от слаженной работы целой междисциплинарной команды. Так было с 74-летней пациенткой, у которой диагностировали одновременно опухоль почки с 30-сантиметровым тромбом, добравшимся до сердца, и тяжёлое поражение коронарных артерий. Чтобы спасти женщину, врачи объединили сразу несколько операций — и за шесть часов решили задачи, которые по отдельности казались почти невыполнимыми. 

 

 

Началось всё с того, что у пациентки обнаружили рак правой почки. Опухоль распространилась в почечную вену, а оттуда — в нижнюю полую вену, по которой кровь возвращается к сердцу. Внутри нее сформировался тромб из раковых клеток, образование достигло полости сердца. Его длина составляла около 30 см, толщина — примерно 15 мм.

 

На исследованиях врачи видели, как верхняя часть новообразования движется внутри сердечной мышцы. Она могла оторваться и нарушить кровоток. Однако удалить только тромб было недостаточно: его источником оставалась поражённая опухолью почка. Во время дополнительного обследования обнаружилась ещё одна проблема — многососудистое поражение коронарных артерий, питающих сердце. Из-за выраженных сужений пациентке требовалось аортокоронарное шунтирование — создание новых путей для крови в обход пораженных участков.

 

Опухоль требовала участия онкоурологов, тромб в сердце — кардиохирургов, поражение сосудов — отдельного этапа операции на коронарных артериях.

 

 

 

Обычно медицинский маршрут строится последовательно: пациент переходит от одного врача к другому. Но чем сложнее сочетание заболеваний, тем труднее собрать в одно решение.

 

 

 Александр Александрович Киршин, врач, онколог, хирург, трансплантолог, заместитель главного врача по медицинской части РКОД.

Источник фото  «БИЗНЕС Online» 

 

— Каждый специалист в своей области видит только свою часть картинки. Наша задача — показать друг другу эти части, чтобы увидеть пазл целиком, — объяснил Александр Киршин, врач, онколог, хирург, трансплантолог, заместитель главного врача по медицинской части РКОД.

 

Для проведения операции врачам необходимо было учитывать действия коллег, понимать возможные риски и оценивать, как один этап влияет на другой.

 

— Ни мы без них не можем, ни они без нас не смогут сделать то, что было сделано для этой пациентки, — отметил Александр Александрович.

 

 

Формально вмешательство состоялось в понедельник. Но врачи подметили, что основную его часть провели ещё в пятницу, когда разобрали возможные риски и приняли решения. Накануне специалисты собрались у доски. Они изучали снимки, рисовали расположение сосудов, обсуждали доступы и последовательность действий. Один из хирургов сравнил подготовку с тем, как в кино или криминальной ситуации заранее расписывают сложную операцию, сюжет — кто куда входит и что делает в определенную минуту.

 

— Операция пошла именно по тому сценарию, который мы написали заранее, — рассказал Александр Киршин.

 

В операционной нельзя полагаться на то, что врачи смогут договориться по ходу операции. Каждый из них должен заранее знать, что происходит на другой стороне стола.

 

— Мы взвесили все «за» и «против». И я считаю, что риски были оправданы в этом случае, — подчеркнул Александр Александрович.

 

Большое значение имело и желание самой пациентки. Она понимала сложность ситуации и хотела получить шанс на лечение. Женщине было почти 74 года. Возраст увеличивал риски, но не мог сам по себе стать основанием для отказа от лечения.

 

 

Артур Русланович Закирьянов, заведующий отделением кардиохирургии №1, руководитель Центра трансплантации сердца, кардиохирург МКДЦ. 

 

— Возрастных пределов нет. Есть пределы функциональной операбельности и здравого смысла. А с точки зрения возраста — это всего лишь цифра, — сказал Артур Закирьянов, заведующий отделением кардиохирургии №1, руководитель Центра трансплантации сердца, кардиохирург МКДЦ. 

 

У медицины нет возможности обещать пациенту определённое количество лет. Она может лишь попытаться дать ему время, которого без лечения почти наверняка стало бы меньше.

Разобрать операцию на части, как кубик Рубика.

 

Операция началась в 9:30 и закончилась в 15:15. Основной совместный этап, связанный с удалением опухоли и извлечением тромба, завершился примерно к 11 часам. Для такого объёма шесть часов — относительно небольшое время.

 

Вмешательство было симультанным — при котором за один наркоз выполняют несколько хирургических этапов на разных органах. Одновременно работа шла в грудной клетке, брюшной полости и на ноге пациентки. Пока одна бригада занималась опухолью и тромбом, ассистенты подготавливали сосуд для будущего шунта. Врачи удалили правую почку вместе с образованием, открыли нижнюю полую вену и полость сердца, где скапливается кровь, извлекли тромб, затем восстановили целостность сосудов. После этого кардиохирурги выполнили аортокоронарное шунтирование на работающем сердце, тем самым создав «обходной путь», чтобы кровь обходила закупоренный участок артерии.

 

Во время операции также удалили желчный пузырь с камнями. Поскольку доступ к брюшной полости уже был открыт, врачи решили устранить проблему сразу, чтобы пациентке впоследствии не потребовались ещё одно вмешательство.

 

— Если большую операцию разбить на небольшие этапы, каждый из них становится более понятным и выполнимым, — объяснил Александр Киршин.

 

Затем, при рассказе, он вспомнил кубик Рубика: сначала сложную конструкцию нужно мысленно разобрать, понять устройство каждой грани, а потом вернуть части на свои места.

 

Часть работы при этом оставалась за пределами хирургического поля, «за кадром». Специалисты компьютерной и ультразвуковой диагностики помогли увидеть расположение тромба. Анестезиологи и реаниматологи контролировали состояние пациентки. Перфузиологи обеспечивали работу оборудования. Операционные медицинские сёстры поддерживали ритм всей бригады.

 

 

После завершения хирургического этапа начался не менее важный период восстановления.

 

— Выполнить операцию — это полдела. Второй немаловажный этап — это послеоперационный период и реабилитация, — объяснил Артур Русланович

 

Врачи не ставили жестких сроков выписки. Главным ориентиром оставалось состояние пациентки. После операции она начала вставать, самостоятельно хорошо питалась, переносила увеличение физической нагрузки, проблем с послеоперационными ранами не отмечалось. При сохранении положительной динамики ее могут выписать в течение пяти–семи дней.

 

Особенно символичной стала небольшая деталь, которую заметили сотрудники во время перевозки пациентки на перевязку. Несмотря на пережитое вмешательство женщина попросила ее причесать. Для врачей эта просьба стала хорошим знаком — возвращением не только физических сил, но и привычного желания выглядеть хорошо и снова чувствовать себя собой.

 

Женщина продолжит наблюдение у онкологов, в дальнейшем ей может потребоваться лекарственная терапия для снижения риска прогрессирования заболевания. Врачи понимают: невозможно заранее точно сказать, сколько времени даст проведённое лечение. Но для возрастного пациента ценность каждого дополнительного дня особенно велика.

 

— Чем старше пациент, тем ценнее каждый прожитый день его жизни, — сказал Артур Закирьянов.

 

Именно поэтому борьба идёт не только за устранение заболевания, но и за возможность человека вернуться к нормальной жизни.

 

 

Для коллектива это была не первая симультанная операция, но впервые они столкнулись с сочетанием задач: удаление опухоли почки, тромба из крупной вены и сердца, а также установка шунта для коронарных артерий.

 

— Сложные случаи почему-то называют уникальными, хотя они должны становиться рутинными по своей безопасности для пациентов, — поделился Александр Киршин.

Рутинность в том, что есть возможность быстро собрать специалистов, обсудить общий план и уже на основе опыта решить проблему.

 

В будущем похожие вмешательства врачи надеются выполнять менее травматично — через небольшие доступы, с применением лапароскопических и роботических технологий. В случае этой пациентки полноценный доступ к сердцу был необходим из-за коронарного шунтирования. Однако, если следующим пациентам шунтирование не потребуется, часть вмешательства потенциально можно будет провести малоинвазивно — через небольшие проколы и ограниченные доступы.

 

— Идёт постепенное наращивание потенциала усложнения операций, которые в итоге оборачиваются гладким и лёгким послеоперационным периодом для этих пациентов, — объяснил Артур Закирьянов.

 

 

 

Автор: Дарья Пузикова