Коллегия Первой клинической больницы провинции Чжэцзян (Китай) под руководством Главного врача, профессора Тинбо Ляна составили справочник по борьбе с коронавирусной инфекцией COVID-19, основанный на опыте и клинических данных. Основной упор в пособии делается на поддержку медицинских работников и последовательности их действий при борьбе с угрозой.

Часть 1. Выявление инфекции

Медицинским работникам необходимо соблюдать критерии обследования пациентов при подозрении на коронавирус.

Составляющие эпидемиологического анализа:

- в течение 14 дней до проявления заболевания пациент путешествовал или проживал в странах или регионах с высокой степенью риска заражения;

- в течение 14 дней до проявления заболевания пациент контактировал с лицами, зараженными SARS-CoV-2;

- в течение 14 дней до проявления заболевания пациент непосредственно контактировал с лицами, имеющими симптомы воспаления или респираторного заболевания на территории стран или регионов с высокой степенью риска заражения;

- концентрация пациентов с заражением (2 и более случаев воспаления и/или респираторных заболеваний, в таких местах как дома, офисы, школьные классы и т.п., в течение периода 2-х недель).

Клинические признаки заболевания:

- у пациента присутствуют воспаление или симптомы респираторного заболевания;

- у пациента наблюдаются следующие симптомы: множественные затемненные пятна, внутритканевые изменения, особенно в области легких;

- количество лейкоцитов на ранней стадии заболевания в норме или снижается, а количество лимфоцитов со временем уменьшается.

Диагностика на заражение необходима, если пациент отвечает всем эпидемиологическим критериям и двум клиническим проявлениям, а также, если не имеет в анамнезе случаев эпидемиологического заболевания, но имеет 3 клинических признака. В остальном требуется дополнительная консультация экспертов.

Коллеги из Китая настаивают на том, что в клиниках необходимо оборудовать зону изоляции, в первую очередь, чтобы разделять потоки пациентов. Она включает в себя зону наблюдения, изоляционные палаты, зону интенсивной терапии. Пациентам с подозрением следует находиться в одноместной палате с индивидуальным санузлом. Тот, кто имеет подтвержденный диагноз, может находиться в общей палате, но кровати должны стоять друг от друга на расстоянии 1,2 метра. В обоих случаях исключается посещение родственников и сестринское обслуживание. Для общения пациенты пользуются электронными устройствами.

Работа медицинского персонала должна быть структурирована в первую очередь. От безопасных и правильных действий врачей существенно зависит предотвращение распространения инфекции. Весь персонал необходимо проинструктировать о мерах предосторожности, провести экзамен. Затем сотрудников рекомендуется разделить на разные группы, чтобы время контакта с больными не превышало 4-х часов. По окончанию смены медицинские работники проходят необходимые гигиенические процедуры. В случае обнаружения симптомов, работника необходимо немедленно изолировать для проведения обследования.

Авторы пособия выделяют 3 уровня защиты персонала, который взаимодействует с пациентами, зараженными COVID-19.

При отборе пациентов действует 1 уровень защиты. Он включает в себя: одноразовые медицинские маски, шапки, перчатки и рабочую форму.

Второй уровень защиты необходим тем, кто работает в амбулаторном отделении, зоне изоляции, принимает анализы, проводит томографические исследования и осуществляет дезинфекцию. Эти сотрудники должны быть обеспечены одноразовыми масками, защитными масками N95, рабочей и одноразовой защитной униформой, латексными перчатками, очками.

На самом высоком, третьем, уровне находятся те, кто проводит операции у зараженных и NAT-тестирование. Докторам, помимо прочей формы защиты как на предыдущих уровнях, нужно использовать полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы для подачи очищенного воздуха.

Порядок надевания защитного оборудования

Процедура снятия персонального защитного оборудования

После окончаний манипуляций с пациентами, зараженными вирусом, необходимо провести дезинфекцию помещения: пола, стен, видимых поверхностей, воздуха (с помощью плазменных стерилизаторов и ультрафиолетовых ламп), а также проводить обезвреживание сточных вод хлорсодержащим средством. Дезинфекции подвергаются тканые материалы: постельное белье, полотенца, занавески в палате. Их необходимо упаковать в водорастворимый одноразовый пакет, затем поместить его в полиэтиленовый пакет, далее – в тканевый мешок и отправить в прачечную. Стирать их, естественно, необходимо отдельно от других вещей.

Особого внимания требует к себе и утилизация медицинских отходов. Коллеги из Китая предлагают следующий регламент работы:

1. Все отходы, полученные от пациентов с предполагаемой или подтверждённой инфекцией, следует утилизировать как медицинские.
2. Отходы нужно поместить в двойной медицинский пакет, закрыть его с помощью стяжек и распылить на него дезинфицирующее средство.
3. Острые предметы помещают в пластиковый контейнер со специальной этикеткой, которая содержит информацию об инфекции.
4. В пункт хранения отходы надо перемещать в установленное время по определенному маршруту.
5. Сбор и утилизацию может осуществлять утвержденная организация по утилизации медицинских отходов.

Для поддержки профилактики и контроля эпидемии рекомендуется использовать цифровые технологии. В первую очередь, это касается обращения к врачам по не экстренным случаям в онлайн-режиме. Это минимизирует количество людей в поликлиниках. Так, в Китае было разработано специальное приложение FAHZU Internet+ Hospital. Оно представляло собой 24 часовую бесплатную онлайн консультацию.

Часть 2. Диагностика и лечение

В Чжэцзян была возведена специальная больница для лечения пациентов с COVID-19 – FAHZU. Во время вспышки там была сформирована специальная группа, которая разработала комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения.

В первую очередь, для качественной экспертизы, в лаборатории должна соблюдаться безопасность. Персонал должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты, образцы следует транспортировать в специальных контейнерах и боксах, отвечающих требованиям к биобезопасности. Все лабораторные отходы должны строго стерилизоваться в автоклаве. Культивирование вируса должно осуществляться в лаборатории с подтвержденным 3-м уровнем биологической безопасности. Процедура проходит примерно следующим образом: у пациента берут свежие образцы мокроты и другие пробы, после чего они инокулируются в клетках Vero-E6 для культивирования вируса. Цитопатический эффект наблюдается через 96 часов. Об успешном культивировании говорит обнаружение вирусной инфекции.

Кроме биологических исследований, пациент проходит торакальную томографию. Портативная рентгенография грудной клетки подходит обездвиженным пациентам в критическом состоянии. КТ выполняется в первый день госпитализации, при необходимости повторяется через 2-3 дня. На ранних стадиях заражения часто обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», расположенные на периферии легких, в субплевральной зоне и обеих долях на снимках КТ грудной клетки. Прогрессирование заболевания наблюдается по большей части в течение 7-10 дней, при этом нарастает и увеличивается плотность пораженных участков. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотнения.

Универсальным методом диагностики является бронхоскопия, который хорошо переносится пациентами с коронавирусом, находящимися на искусственной вентиляции легких.

Заболевание делится на 4 формы:

1. Легкая форма: клинические симптомы умеренные, проявления пневмонии не обнаружены.
2. Средняя форма: у пациентов появляется лихорадка, отмечается пневмония.
3. Тяжелая форма: частота дыхательных движений у взрослых – 30 раз в минуту, насыщение кислородом менее 93% в покое, прогрессивные поражения более 50%.
4. Критический случай: развитие дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, наличие шока. Недостаточность другого органа, требующая наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии.

Частоту развития тяжелых и критических форм может снизить ранее противовирусное лечение. В ФАМЗУ в качестве основного лечения применяли лопинавир/ритонавир.

В больнице FAHZU введены строгие стандарты выписки пациентов. Ни один человек, чьи анализы были положительны при повторном тестировании, выписан не был. Для состояния пациента, готового к выписке, характерны следующие показатели:

- температура остается нормальной не менее 3-х дней;

-респираторные симптомы исчезают.

-нуклеиновая кислота тестируется отрицательно на возбудителя респираторного тракта два раза подряд;

-визуализация легких показывает очевидное улучшение состояния при поражениях;

-нет сопутствующих заболеваний;

-пациент дышит самостоятельно;

-выписка одобрена многопрофильной медицинской бригадой.

После выписки пациентам следует две недели находиться в домашней изоляции. За каждым закрепляется специализированный врач. Первое наблюдение проводится в течение 48 часов после выписки. Амбулаторное лечение проводится через 1 неделю, 2 недели и через месяц после выписки. Реабилитация тяжелобольных пациентов включает в себя позиционное управление, дыхательную тренировку и физиотерапию. Особенно сконцентрироваться надо на оценке респираторной реабилитации: оценку грудной деятельности, амплитуды активности диафрагмы, дыхательного паттерна и так далее.

Пациенты с вирусом часто имеют осложнение основных заболеваний и получают различные виды лекарств. Необходимо уделять внимание возможным побочным реакциям и взаимодействию с другими препаратами.

Вторым важным аспектом является психическое здоровье пациента. Оно должно контролироваться каждую неделю после поступления и перед выпиской. Инструментом оценки является опросник самоотчета и здоровья. В особой обстановке допустимо использование пациентами мобильных телефонов при заполнении анкет. Врачи могут взять интервью и провести оценку с помощью очного или онлайн-обсуждения. Пациенты с подтвержденным диагнозом часто имеют такие симптомы, как сожаление и обида, одиночество и беспомощность, депрессия, беспокойство и фобия, раздражение и недосыпание. У некоторых могут быть приступы паники. Очень важно не пропустить эти факторы и предотвратить их как можно скорее.

Часть 3. Медицинские рекомендации

Ниже представлен процесс онлайн консультации по диагностике и лечению вируса.